◎小兒部過敏免疫風溼科 林于粲主治醫師
氣喘病是指呼吸道在接觸到環境中的過敏原或刺激因素時，呼吸道會產生慢性發炎反應及反覆發作之支氣管收縮的疾病。在不同的年代，基於對氣喘病的認識與所能使用的治療方法不同，治療的觀念主流也不一樣。一九七○年代，氣喘的治療著重於緩解支氣管的收縮反應，主要是借助茶鹼 (theophylline) 製劑以及具選擇性的交感神經作用劑 (beta-2 agonists)；一九八○年代間，因為意識到存在所謂的後期反應 (late-phase reactions) 與更加了解發炎在氣喘所扮演的角色，從此抗發炎藥物的使用，尤其是吸入型皮質類固醇，主宰了治療效果。從一九九○年代開始，對發炎媒介物 (inflammatory mediators) 的探討，成為疾病研究的主流，近年來經過學者努力找尋可以對抗這些發炎媒介物的抑制劑或拮抗劑，而有了抗白三烯素 (antileukotrienes) 或稱為白三烯素抑制劑 (leukotriene modifiers) 類藥品的上市。
根據英國國立心肺血管機構對氣喘防治所訂定的規範，抗白三烯素類藥品的角色為氣喘病人的第二階段治療，雖然仍建議優先使用吸入性類固醇，但抗白三烯素可以做為低劑量吸入性類固醇的另一個選擇。不過多數文獻也指出，若要確立抗白三烯素類藥品在治療氣喘的角色與地位，日後需要進行更多與現有標準治療所做的比較性研究。
白三烯素 (cysteinyl leukotriene) 是重要的發炎媒介物，能夠在呼吸道提高嗜伊紅性白血球(eosinophils) 的移動力，增加黏液分泌與造成呼吸道水腫，引起支氣管收縮。抗白三烯素類藥品中，montelukast (Singulair，欣流，化學結構如下圖 D00529 所示) 與 zafirlukast (Accolate，雅樂得錠) 是屬於白三烯素受體拮抗劑 (leukotriene receptor antagonist)，而 zileuton 則能夠抑制白三烯素的生成，這三個藥品都能降低白三烯素的活性，減輕氣喘發炎過程引起的各種症狀。其中 Singulair 可以在白三烯素受體上具特異性地抑制作用最強的白三烯素 D4 的活性。白三烯素 D4 造成的支氣管收縮強度比組織胺 (histamine) 與 methacholine 大了 1000-10000 倍。目前 Singulair 被核准用於六歲以上的孩童與成人 (乃因 6 歲以下小兒患者使用本藥之安全性及療效尚未進行過臨床研究)，而另兩個藥品則只被核准用於十二歲以上的病人。臺灣目前有 Singulair 與 Accolate 上市，衛生署對 Singulair 所核准的適應症是「適用於預防與長期治療成人與小兒的氣喘，包含預防日間及夜間氣喘症狀及防止運動引起的支氣管收縮」。
臨床試驗顯示，Singulair 可以改善肺功能，預防日間及夜間氣喘症狀，減少beta-2 agonists 的需要。對於已在使用吸入型類固醇的病人，合併使用 Singulair 可以降低吸入型類固醇需要的劑量，甚至某些病人可以逐漸停止使用吸入型類固醇。使用 Singulair 並未有出現耐藥性 (tolerance) 的報告。不過研究顯示，吸入型類固醇改善肺功能的效果仍優於 Singulair。因此，Singulair 可考慮作為輕度持續性氣喘病人的第一線用藥，或是對於已接受吸入性類固醇治療而仍然有症狀時的合併用藥。值得注意的是，Singulair 並非支氣管擴張劑，所以不可用於治療氣喘的急性發作，病人應當備有其他急救性用藥，但是在氣喘病情急性惡化之時，可以繼續使用 Singulair。
Singulair 在臨床試驗中呈現與安慰劑相當的安全性，所觀察到的藥品不良反應包括頭痛 (18%)、流行性感冒症狀 (4%)、咳嗽 (3%)、與腹痛 (3%)，發生率類似安慰劑組。其副作用通常溫和，一般不需停藥。至於在 zileuton 偶爾觀察到的肝毒性報告，或是偶見於 zafirlukast 的肝功能指數上升情形，目前並沒有出現在 Singulair 的使用者。不過如果病人出現肝功能異常症狀，應當監測肝功能指數。另外，根據上市後的使用經驗，Singulair 與 zafirlukast 都曾有引起 Churg-Strauss syndrome－一種全身性的嗜伊紅性白血球增加之血管炎 (systemic eosinophilic vasculitis) 的報告，發生對象包括同時使用口服或注射類固醇，以及類固醇逐漸減量或停藥的病人。目前 Singulair 與此反應的關連性還不清楚，或許是藥品所致，或許是潛在的疾病因為類固醇的減量而被突顯出來。Singulair 與 zafirlukast 的懷孕用藥分級都屬於 B (無證據顯示具危險性)，而 zileuton 的分級為 C (危險性無法排除)。此外，Singulair 不會與食物及其他藥品有明顯交互作用，輕度至中度肝臟或腎臟功能不全的病人使用Singulair 並不需要調整劑量，至於重度肝功能不全與肝炎病人使用 Singulair 的情況則尚未被評估過。
Singulair 在臺灣上市的規格包括 10 mg 錠劑與 5 mg 咀嚼錠。服用 Singulair 的時間不受限於食物，可隨餐或空腹。一般建議劑量為超過十五歲者，每天晚上服藥一次，一次 10 mg；六至十四歲的病人，每天晚上服用一次 5 mg 的咀嚼錠。日服一次的方便性是 Singulair 比起日服兩次的 zafirlukast 與需日服四次的 zileuton 最重要的優點之一。夜晚服藥的主要目的是為了在整個晚上與清晨達到最高的藥品血中濃度，因為氣喘生物時鐘學 (chronobiology) 的研究顯示，此點考量符合呼吸道最狹隘的時刻與氣喘症狀的最高發生率時機。服用 Singulair 應該注意的事項還包括需規則性服藥以取得最佳臨床效果，甚至是在無症狀發作期間；此藥不可做為急性發作用藥，但在發作期間可持續使用；以及不可突然用於取代吸入性或口服類固醇治療。
Singulair 目前健保給付規定包括：
1. 限用於六歲以上之小兒及成人「輕度至中度持續支氣管氣喘」疾患。
2. 病歷上應詳細記載上個月發作次數、頻率及最大吐氣流速 (peak expiratory flow rate) 值之變化。
3. 每月最大量限三十粒。
4. 本品項不得與 cromoglycate (Intal 5 inhaler，咽達永樂吸入劑) 或 ketotifen (zaditen，喘者定) 併用。